上部消化器外科グループ

Everything is for the Patient (Ancora Imparo)
～すべては患者さんのために～

グループの特徴

上部消化管外科グループは数多くの医局員が手術手技の向上のみならず、学会発表、研究活動、論文活動に励んでまいりました。固定スタッフは3-4名ですので、研修医の先生の力も借りながらも上部消化管悪性腫瘍を中心に診療を行っております。

食道癌、胃癌といった上部消化管悪性腫瘍を中心に、良性疾患（粘膜下腫瘍、食道破裂、十二指腸潰瘍穿孔）も診療しております。

食べ物を食べると食道から胃に入り、その後十二指腸へ流れていきます。胃の入り口を噴門、胃の出口を幽門、また食道と胃の境目を　食道胃接合部と呼びます。

組織中のリンパ液はリンパ管に集められて、周囲のリンパ節へ到達します。その後、大動脈の周りを通っていきます。リンパ節は胃や食道の周囲や、動脈の周囲に存在し、早い段階で転移が発生することから癌の手術ではそれらを原発巣と一緒に取り除くことが重要となります。

従来、食道癌は首、胸、お腹を大きく切り開いて行う開胸・開腹手術が標準とされてきました。最近では、胸やお腹に数か所小さな穴を開け、そこから胸腔鏡・腹腔鏡というカメラや鉗子を挿入して手術を行う胸腔鏡下食道切除術（VATS）が普及しています。

胸腔鏡下食道切除術をさらに発展させた方法で、自由度の高い鉗子や3次元（3D）画像、手振れ防止機能などにより、精細な手術を行うことのできるロボット支援食道切除術も2018年に診療報酬に収載され、保険診療で受けられるようになりました。

以下に当院で施行している食道癌の手術について説明します。

ロボット支援下（胸腔鏡下）胸部食道全摘+胸部リンパ節郭清：手術時間5時間程度
食道は胸の中にありますので、癌を含めた胸部食道をリンパ節と共に切除します。
腹腔鏡による胃を用いた後縦隔経路による再建：手術時間3時間程度
次に、切除した食道の代わりになる代用食道を胃を用いて作成します（胃が使用出来ないときは、主に小腸を使用します）。胃を剥離し、細くて長い胃の管（胃管）を作成します。同時に腹部リンパ節も郭清します。食道再建の経路は、生理的な後縦隔経路とし胃管を持ち上げて、頸部で頸部食道と吻合します。
あわせて術後の栄養投与のルートとして胃瘻あるいは腸瘻チューブを挿入します。
頸部操作：手術時間2時間位
頸部を切開し、頸部食道を剥離します。同時に頸部リンパ節も郭清します。

食道癌のリンパ節転移は、頚部・胸部・腹部の３領域に転移する可能性がありますが、食道癌の部位によっては頸部のリンパ節郭清は行わない場合もあります。

早期胃癌では、腫瘍の端から2cm以上、進行胃癌では限局型では3cm、浸潤型では5cm以上の距離を口側に確保して切除するようにします。そのためどのように切除し、どのように新しい食べ物の通り道を作る（消化管再建）かが大切となります。

以下に代表的な術式を示します。

従来、胃癌はお腹を大きく切り開いて行う開腹手術が標準とされてきました。最近では、お腹に数か所小さな穴を開け、そこから腹腔鏡というカメラや鉗子を挿入して手術を行う腹腔鏡下胃切除術が普及しています。

腹腔鏡下手術をさらに発展させた方法で、自由度の高い鉗子や3次元（3D）画像、手振れ防止機能などにより、精細な手術を行うことのできるロボット支援胃切除術も2018年に診療報酬に収載され、保険診療で受けられるようになりました。

いずれの手術も高度な技術が必要であり、ロボット支援手術は、施設、術者や助手の基準が細かく定められています。

ロボット手術コンソールの様子

ロボット手術コンソールの様子

食道癌、胃癌の悪性腫瘍を中心に年間100例程度施行しております。グループ長である平原は日本内視鏡外科学会ロボット支援手術プロクターに食道領域および胃領域で認定されています。

胃癌診療に関しましては医療の急速な進歩により、多様化、複雑化してきており具体的には低侵襲手術の普及、免疫治療などの薬物療法の専門化などがあげられます。2023年度からは日本胃癌学会による施設認定制度が開始され当院は県内唯一の認定施設Aとなることが出来ました。

　食道癌診療に関しましても同様に低侵襲手術を継続して行ってまいりました。以後は症例を重ねていき、現在はほぼすべての切除可能症例はロボット支援下で施行しております。胃癌同様、化学療法も当グループにて積極的に施行しております。

表1　食道癌根治手術症例推移

表2　胃癌根治手術症例推移